;

Novinky

Chronické ochorenia a očkovanie mRNA vakcínou proti Covid-19

16. 2. 2021 | Aktuality

Stanovisko odbornej spoločnosti

Slovenská spoločnosť alergológie a klinickej imunológie SLS

Úvod

  • • Pacienti s chronickými (imunitne aj neimunitne podmienenými) chorobami predstavujú špeciálnu skupinu vo vzťahu k akémukoľvek očkovaniu, a preto si vyžadujú vysoko individuálny prístup s prísnym vyhodnotením pomeru benefitu a rizika.
  • • Špecifickú situáciu vyhodnocujeme jednak z pohľadu rizika skorých aj neskorých vedľajších príhod po očkovaní ale aj z pohľadu rizika nedosiahnutia dostatočnej postvakcinačnej imunitnej ochrany. Skúsenosti s inými typmi vakcín ukázali, že očkovanie obvykle zabezpečí aspoň čiastočnú ochranu aj u pacientov užívajúcich imunosupresívnu, prípadne inú imunointervenčnú liečbu. V prípade prichádzajúcich vakcín proti Covid-19 sú tieto údaje zatiaľ limitované.
  • • Do úvahy treba brať predovšetkým typ ochorenia, jeho stupeň závažnosti, dosiahnutú klinickú kompenzáciu a kontrolu. Významnú úlohu majú pridružené ochorenia (napr. zo strany kardiovaskulárneho systému) ako aj ich liečba, ktorá môže modifikovať postvakcinačnú odpoveď.
  • • Pacienti trpiaci na chronické choroby majú vo všeobecnosti vyššie riziko rôznych infekčných komplikácií, vrátane Covid-19. Medzi najrizikovejšie ochorenia patrí hypertenzia, diabetes mellitus, chronická ischemická choroba srdca, spomedzi respiračných ochorení chronická obštrukčná choroba pľúc. Alergici a astmatici majú podľa dostupných štúdií len mierne zvýšené riziko komplikovanejšieho priebehu Covid-19, ale vo všeobecnosti sa astma nejaví byť zásadným rizikovým faktorom pre získanie ochorenia Covid-19.

Základné princípy očkovania pacientov s chronickými chorobami

  • • Pacienta očkujeme počas stabilnej fázy ochorenia, pri dobrej klinickej kompenzácii.
  • Neočkujeme počas akútnej exacerbácie základného ochorenia, ev. krátko po nej (v závislosti od typu ochorenia od 2 – 6 týždňov po exacerbácii).
  • • Pacienta po očkovaní treba sledovať cca 30 minút.
  • • Keďže mRNA vakcína je neživá vakcína (Príloha 1), nemá zásadné obmedzenia ani kontraindikácie pre očkovanie chronicky chorých pacientov s imunointervenčnou liečbou alebo bez nej.
  • • Chronická imunosupresívna liečba môže skôr viesť k zníženej účinnosti očkovania ako k jeho nežiaducim účinkom.
  • Pred aplikáciou mRNA vakcín nie je indikované vyšetrovanie imunologických laboratórnych parametrov (napr. subpopulácií lymfocytov v periférnej krvi).
  • • Vzhľadom na nedostatok informácií ohľadom súbežného podávania vakcíny proti Covid-19 a iných vakcín (napr. vakcíny proti pneumokokom alebo chrípke), je vhodné dodržať odstup 14 dní od podania inej vakcíny za účelom odlíšenia prípadných vedľajších príhod.

Alergické choroby a antialergická liečba

  • Alergické choroby vrátane bronchiálnej astmy sa v súčasnosti nejavia byť zásadným rizikovým faktorom pre získanie a priebeh Covid-19. Pacienti s bronchiálnou astmou môžu mať komplikovanejší priebeh Covid-19.
  • • Pacienti s rôznymi formami alergických ochorení nie sú všeobecne kontraindikovaní pre očkovanie mRNA vakcínou. Očkujeme v stabilnom štádiu ochorenia, nie počas exacerbácie (napr. astmy, ekzému). V prípade nutnosti odkladu očkovania pre exacerbáciu sa následne načasuje očkovanie individuálne, obvykle 2 týždne po exacerbácii alergického ochorenia.
  • Kontraindikáciou pre očkovanie vakcínou COMIRNATY® je závažná forma alergie – anafylaxia - na ktorúkoľvek zložku vakcíny – vakcína obsahuje lipidové zložky (ALC-0315, ALC-0159, fosfocholínový lipid a cholesterol), anorganické zlúčeniny (chlorid draselný a iné), sacharózu a vodu na inj. Súčasťou ALC-0159 je polyetylénglykol (PEG). V ostatných rokoch sa v literatúre objavujú ojedinelé zmienky o tomto alergéne. Aktuálne sa považuje za veľmi zriedkavú príčinu závažných alergických reakcií po niektorých depotných liečivách prípadne kozmetických prípravkoch.
  • • Vakcína neobsahuje klasické zložky potravín, antibiotiká, latex či iné biologické zložky, pretože je vyrobená bezbunkovou technológiou tzv. in vitro
  • • Pred očkovaním nie je indikovaná farmakologická antialergická príprava/premedikácia. Pacient pokračuje v užívaní svojej chronickej antialergickej liečby.
  • • Pacient pokračuje v sublingválnej alergénovej imunoterapii bez obmedzení aj počas očkovania proti Covid-19. Pri udržiavacej fáze subkutánnej imunoterapie depotnými prípravkami sa vo všeobecnosti odporúčané dodržať 7-dňový interval pred a po očkovaní. Pri SCIT s alergoidmi je potrebné dodržať dľa SPC interval 2 týždne pred a 2 týždne po očkovaní. Vakcína proti Covid-19 a subkutánna imunoterapia sa nemajú aplikovať do rovnakej oblasti spádových lymfatických uzlín.
  • • Pri anamnéze anafylaktických reakcií na iné alergény ako obsahuje vakcína, pacient môže byť očkovaný, ale následne je nevyhnutná observácia aspoň 30 minút a priestor realizácie očkovania má byť zabezpečený pre zvládnutie prípadnej alergickej reakcie.
  • • Za pacientov so zvýšeným rizikom anafylaxie sa považujú pacienti s multialergénovou senzibilizáciou na anafylaktogénne alergény (komponenty) živočíšneho a rastlinného pôvodu a pacienti s anamnézou prekonanej systémovej alergickej reakcie. U týchto pacientov je 30 minútová observácia nutná.
  • • Anafylaktické reakcie po očkovaní sú vo všeobecnosti zriedkavé. Ak pacient zareaguje anafylakticky na prvú dávku mRNA vakcíny, následne je kontraindikované podanie druhej dávky.

Autoimunitné choroby a imunointervenčná liečba

  • • Pacienti liečení imunosupresívnou liečbou a trpiaci na rôzne formy autoimunitných ochorení majú mierne zvýšené riziko komplikovaného priebehu ochorenia Covid-19. 
  • • Užívanie biologickej liečby má variabilný efekt na riziko ako aj priebeh Covid-19, viaceré molekuly môžu dokonca znížiť riziko komplikovaného priebehu ochorenia Covid-19. Biologická liečba v rukách imunoalergológa (liečba ťažkej bronchiálnej astmy a chronickej spontánnej urtikárie) nepredstavuje riziko pre Covid-19 a ani kontraindikáciu pre očkovanie mRNA vakcínou.
  • • Pacienti s rôznymi formami autoimunitných ochorení nepredstavujú všeobecnú kontraindikáciu pre očkovanie mRNA vakcínou.
  • • Očkujeme počas stabilnej fázy ochorenia, nie pri dekompenzácii.
  • • Pri trombocytopénii považujeme hodnotu trombocytov nad 50.109/l za bezpečnú pre i.m. injekciu.
  • • Užívanie kortikoterapie a imunosupresívnej liečby v závislosti od dávky (v prípade kortikoidov nie iba absolútnej, ale najmä kumulatívnej) má potenciál znížiť postvakcinačnú odpoveď. Nezaznamenal sa vyšší výskyt nežiaducich účinkov.
  • • Ak pacient užíva biologickú liečbu aplikovanú parenterálne, štandardne je vhodné dodržať interval aspoň 7 dní pred a po očkovaní za účelom rozlíšenia prípadných vedľajších reakcií.
  • Pacienti s demyelinizačnými ochoreniami CNS (napr. sclerosis multiplex) nemajú vo všeobecnosti vyššie riziko získania Covid-19 v porovnaní s bežnou populáciou, hoci niektoré progresívne formy týchto ochorení a niektoré formy DMT liečby môžu toto riziko zvyšovať. Navyše tak ako po každej infekcii, Covid-19 môže zhoršiť priebeh základného ochorenia. Na základe medzinárodných odporúčaní predstavujú aj títo pacienti zraniteľnú časť populácie a má byť u nich zvážené očkovanie proti Covid-19. Očkujeme pacientov v stabilnom štádiu ochorenia. V prípade relapsu sclerosis multiplex sa očkovať odporúča najskôr o 4 – 6 týždňov po skončení relapsu. Pacienti s Guillain-Barrého syndrómom alebo parézou n. facialis v anamnéze môžu byť tiež očkovaní mRNA vakcínou proti ochoreniu Covid-19. U každého postupujeme vysoko individuálne v kontexte charakteristík základného ochorenia ako aj druhu aplikovanej DMT liečby.
  • • Ak pacient nemôže byť očkovaný alebo má neistú postvakcinačnú ochranu, možno zvoliť tzv. cocoon stratégiu – očkovať blízke osoby (napr. v domácnosti).

Pacienti s imunodeficienciami

  • • Keďže prvé vakcíny proti Covid-19 sú neživé, nie sú kontraindikované pre pacientov s vrodenými aj získanými imunodeficienciami. Otáznou môže byť stupeň dosiahnutej   ochrany v kontexte konkrétnej poruchy imunity a jej závažnosti. Kľúčovým je aspoň parciálne zachovanie špecifickej bunkovej imunitnej odpovede.
  • • Pacientov očkujeme mimo akútnej febrilnej infekcie či destabilizácie prejavov imunodysregulácie (napr. autoimunitné prejavy, intersticiálny pľúcny proces a ).
  • • Aj v prípade týchto pacientov je vhodné využiť tzv. cocoon stratégiu – očkovanie blízkych osôb.
  • • V prípade živých vakcín (napr. vektorové vakcíny), ktoré prídu na trh v budúcnosti, budú existovať reálne obmedzenia a kontraindikácie pre vybrané skupiny pacientov s imunodeficienciami.
  • • Ak pacient užíva parenterálnu imunointervenčnú liečbu (napr. imunomodulanciá, imunoglobulíny a pod.), štandardne je vhodné dodržať interval ich podania v odstupe aspoň 7 dní pred a po očkovaní za účelom rozlíšenia prípadných vedľajších reakcií.
  • • Keďže mRNA vakcíny indukujú aj špecifickú celulárnu odpoveď, je pravdepodobnosť aspoň čiastočnej účinnosti u pacientov s protilátkovými imunodeficienciami. Akokoľvek, klinické dáta pre túto skupinu pacientov sú zatiaľ limitované.

Záver

  • • Pacienti s rôznymi chronickými imunitne podmienenými ochoreniami predstavujú špecifickú skupinu vo vzťahu k aplikácii akejkoľvek vakcíny, vrátane mRNA vakcín proti Covid-19.
  • • Pri realizácii očkovania proti Covid-19 mRNA vakcínou v tejto skupine pacientov postupujeme vysoko individualizovane s vyhodnotením pomeru benefitu a rizík.
  • • Očkujeme počas stabilnej fázy ochorenia pri uspokojivej klinickej kompenzácii.
  • • Pacienti s rôznymi chronickými imunitne podmienenými ochoreniami majú vyššie riziko ochorenia Covid-19 a jeho komplikovaného priebehu, hoci ako rizikovejšie sa javia byť najmä kardiovaskulárne a metabolické ochorenia.
  • • Jedinou univerzálnou kontraindikáciou pre očkovanie mRNA vakcínami je anafylaxia na ktorúkoľvek zložku vakcíny prípadne anafylaxia po prvej dávke mRNA vakcíny.
  • • Naďalej prebieha zber dát o účinnosti a bezpečnosti z klinických skúšaní ako aj z reálnej praxe, čo môže priebežne modifikovať niektoré stanoviská.

 

Výbor Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie SLS:

prof. MUDr. Mgr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, Dott.Ric., FAAAAI – prezident SSAKI m.prof. MUDr. Peter Pružinec, CSc. – vedecký sekretár SSAKI, hlavný odborník MZ SR MUDr. Ingrid Urbančíková, PhD., MPH – externý konzultant SSAKI

doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc. – člen výboru SSAKI MUDr. Ivan Hlinka – člen výboru SSAKI MUDr. Luděk Hochmuth – člen výboru SSAKI

m.prof. MUDr. Martin Hrubiško, PhD. – člen výboru SSAKI MUDr. Klára Kossárová – členka výboru SSAKI

MUDr. Radovan Košturiak, PhD. – člen výboru SSAKI

MUDr. Eva Lapšanská, PhD. – členka výboru SSAKI

MUDr. Jela Petrisková, PhD. – členka výboru SSAKI

MUDr. Mária Schvalbová – členka výboru SSAKI

MUDr. Svetlana Hadvabová – členka dozornej rady SSAKI

MUDr. Ján Mikler, PhD. – člen dozornej rady SSAKI

MUDr. Alena Smiešková – členka dozornej rady SSAKI

 

Literatúra:

  • • Bezzio C. et al. Biologic therapies may reduce the risk of COVID-19 in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2020;26:e107-109.
  • • Cabanillas B. et al. Allergic reactions to the first COVID-19 vaccine: a potential role of polyethylene glycol? Allergy 2020 [in press].
  • • Chaudhry F. et al. COVID-19 in multiple sclerosis patients and risk factors for severe infection. J Neurol Sci 2020;418:117147.
  • • Damiani G. et al. Biologics increase the risk of SARS-CoV-2 infection and hospitalization, but not ICU admission and death: real-life data from s large cohort during redzone declaration. Dermatol Ther 2020;e13475.
  • • Fougerousse AC. et al. Systemic or biologic treatment in psoriasis patients does not increase the risk of a severe form of COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 [in press].
  • • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html
  • • https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/ecdc-releases-vaccination-rollout-strategies-eueea Jeseňák M.,  Urbančíková I.,  et  al.  Očkovanie v špeciálnych situáciách.  Praha: Mladá  Fronta a.s.,  2019,  2:  rozšírené a prepracované vydanie, 480 ss.
  • • Jeyanathan M. et al. Immunological considerations for COVID-19 vaccine strategies. Nat Rev Immunol 2020;20:615-632.
  • • Kaur SP. et al. COVID-19 vaccine: a comprehensive status report. Virus Res 2020;288:198114.
  • • Laroni A. et al. COVID-19 in patients with multiple sclerosis undergoing disease-modifying treatments. Mult Scler J 2020 [in press].
  • • Lee SC. et al. Impact of comorbid asthma on severity of coronavirus disease (COVID-19). Nature Sci Rep 2020;10:21805.
  • • Lunn MP. et al. COVID-19 vaccine and Guillain-Barré syndrome: let’s not leap to associations. Brain 2020 [in press].
  • • Macaluso FS. et al. Could patients with inflammatory bowel disease treated with immunomodulator or biologics be at lower risk for severe forms of COVID-19? Gastroenterology 2020 [in press].
  • • Morais-Almeida M., Bousquet J. COVID-19 and asthma: to have or not to have T2 inflammation makes a difference. Pulmonol 2020;26:261-263.
  • • Polack FP. et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N Engl J Med 2020.
  • • Riva A. et al. Vaccinations in patients with multiple sclerosis: a Delphi consensus statement. Mult Scler J 2020 [in press].
  • • Wylon K. et al. Polyethylene glycol as a cause of anaphylaxis. Allergy Asthma Clin Immunol 2016;12:67.
  • • Zheng C. et al. Multiple sclerosis disease-modifying therapy and the COVID-19 pandemic: implications on the risk of infection and future vaccination. CNS Drugs 2020 [in press].

Príloha 1: Stručný mechanizmus účinku mRNA vakcín proti ochoreniu Covid-19.

  • • Princípom vakcíny je malá molekula modifikovanej mRNA (mediátorová, messenger RNA) vo vnútri lipidovej nanočastice (LNP). Molekula mRNA obsahuje úsek, ktorý kóduje proteín S (spike) v uzavretej konformácii. Kladný povrchový náboj častice a zloženie lipidov umožňuje prechod mRNA do cytoplazmy svalových buniek v mieste aplikácie a fagocytov (krok 1, 2 a 3).
  • • Na ribozómoch v cytoplazme buniek dochádza k prepisu poradia nukleotidov z kódujúcej oblasti mRNA do poradia aminokyselín vznikajúcej bielkoviny – v našom prípade proteínu S (krok 4).
  • • Proteín S je povrchový proteín vírusu SARS-CoV-2, ktorý zabezpečuje prichytenie vírusu na bunky v začiatkoch infekcie. Indukcia imunitnej odpovede proti tomuto proteínu je kľúčová pre úspešné zvládnutie infekcie a neutralizáciu vírusu.
  • • Po zaočkovaní je intaktný proteín S v uzavretej konformácii produkovaný do extracelulárneho priestoru, odkiaľ sa lymfou resp. fagocytmi dostáva do regionálnych lymfatických uzlín.
  • • Okrem produkcie intaktného proteínu, exprimujú myocyty na svojom povrchu aj antigénové peptidy, ktoré vznikli rozštiepením proteínu S v proteazóme. Peptidy sú prezentované v žliabkoch molekúl hlavného histokompatibilného komplexu I. triedy (MHC I) a sú rozoznávané cytotoxickými CD8+ T-lymfocytmi.
  • • V regionálnych lymfatických uzlinách prezentujú dendritové bunky fragmenty proteínu S prostredníctvom molekúl hlavného histokompatibilného komplexu II (MHC II) folikulovým pomocným CD4+ T-lymfocytom. Aktivované CD4+ T-lymfocyty poskytujú „pomocné“ signály B-lymfocytom (ide o tzv. T-dependentný antigén), ktoré špecificky rozoznávajú natívnu formu proteínu S. To vedie k aktivácii a diferenciácii klonov, ktoré produkujúce špecifické protilátky proti proteínu S.
  • • Natívna mRNA je extrémne citlivá na degradáciu endonukleázami. Jej životnosť je iba niekoľko desiatok hodín až dní. Modifikovaná mRNA z vakcíny má o niečo dlhšiu životnosť (približne týždeň), potom tiež dochádza k jej fyziologickej degradácii a úplnému zastaveniu tvorby proteínu S.
  • • mRNA v žiadnom prípade neprechádza do jadra bunky a ani sa neintegruje do jadrovej DNA.
  • • Imunitná odpoveď po aplikácii mRNA vakcín je komplexná a pozostáva jednak z tvorby špecifických protilátok, rozvoju špecifickej bunkovej imunity (CD4+ aj CD8+) ako aj špecifického cytokínového spektra (interferóny).

Další novinky

Přečíst článek
Kazuistika: Použití ß-blokátoru a ACE inhibitoru spolu s AIT – kdy ano a kdy ne?

17. 11. 2021

Při léčbě alergenovou imunoterapií (AIT) a zároveň beta-blokátory pacientům sice anafylaktická reakce nehrozí častěji než při samotné AIT, ale průběh anafylaxe je závažnější a často nereaguje na léčbu. Kdy má být léčba AIT ukončena, pokud vůbec? Univerzální návod neexistuje.

Přečíst článek
XXXVIII. zjazd SČAKI: Medzi pandémiami – imunita ako kľúč na zvládnutie infekcie

9. 11. 2021

Podelenie sa o skúsenosti s pacientmi s bežnými aj raritnými diagnózami, poukázanie na nové možnosti liečby vo všetkých oblastiach a odhalenie ďalších „záhad“ infekcie COVID-19 nám prinieslo pozitívny odkaz do každodennej praxe. Prečítajte si, čo všetko na zjazde zaznelo.

Přečíst článek
Subjektivní hodnocení alergenové imunoterapie pacienty začíná zaujímat důležité místo v celkovém hodnocení léčby

9. 11. 2021

Výsledky hodnocení přínosu specifické sublingvální imunoterapie (SLIT) při alergické rýmě vyvolané alergií na pyly trav samotnými pacienty přináší recentní observační studie uveřejněná v periodiku Immunotherapy.

Přečíst článek
Stěr z nosu může pomoci diagnostikovat alergickou rýmu

5. 11. 2021

Mohou být odběry krve a prick testy coby metody k určení alergie v budoucnu nahrazeny jiným typem diagnostických postupů? Následující studie prokázala, že množství alergických protilátek dostatečné ke stanovení diagnózy lze účinně změřit i z nosního sekretu.

Vyhledávání

Kvíz měsíce

Čtvrtek 02.12.2021

Víte, co pacienti (ne)považují za největší přínos alergenové imunoterapie?

reklama

Kalendář

Po
Út
St
Čt
So
Ne