Těžké bronchiální astma je často charakterizováno perzistujícím zánětem 2. typu, přičemž významná část pacientů má alergický endotyp s prokázanou senzibilizací a klinickými symptomy při kontaktu s alergenem. Právě tito pacienti jsou kandidáty pro léčbu alergenovou imunoterapií (AIT), která jako jediná kauzální léčba nabízí dlouhodobý imunomodulační účinek. Donedávna však byla AIT u pacientů s těžkým astmatem kontraindikována — zejména kvůli riziku závažných systémových reakcí.
Biologická léčba znamenala zásadní posun v terapii těžkého astmatu. Biologika jako omalizumab (anti-IgE), dupilumab (anti-IL-4/IL-13) a tezepelumab (anti-TSLP) umožňují stabilizaci onemocnění, díky čemuž se AIT stává racionální volbou s potenciálním přínosem. U pacientů s těžkým astmatem tak může AIT přispívat k navození klinické remise.
Imunologické principy kombinované terapie
Účinnost AIT je postavena na komplexní imunomodulaci. V iniciální fázi dochází ke snížení aktivity žírných buněk a bazofilů, k poklesu počtu Th2A a TFH buněk (folikulárních pomocných T buněk), ke zvýšení populace regulačních T a B lymfocytů a k produkci protizánětlivých cytokinů (IL-10, TGF-β). V séru lze pozorovat pokles alergen-specifického IgE a nárůst IgG, což dokládá postupné přepólování protilátkové odpovědi. Biologika podporují tento proces na různých úrovních.
Omalizumab (anti-IgE):
Neutralizací volných IgE snižuje expresi FcεRI receptorů na efektorových buňkách, čímž zvyšuje práh aktivace a zároveň zvyšuje tolerabilitu AIT, zejména u subkutánních forem. Kromě toho bylo zaznamenáno i potlačení Th2 cytokinové signalizace a změna v expresi povrchových receptorů T a B lymfocytů.
Dupilumab (anti-IL-4Rα):
Dupilumab blokuje signální dráhy IL-4 a IL-13, což má přímý vliv na eozinofilii a tvorbu IgE. Kombinace s AIT ve studiích u pacientů s alergickou rinitidou prokázala synergické potlačení alergických signálních kaskád a normalizaci genů odpovědných za proteázy, adhezi i mukózní imunitu.
Tezepelumab (anti-TSLP):
Inhibuje alarmin TSLP, čímž tlumí zánětlivou odpověď. Studie s kombinací subkutánní imunoterapie (SCIT) a tezepelumabu prokázala potlačení degranulace žírných buněk, snížení koncentrace IgE a přetrvávající efekt i po roce od ukončení léčby.
Klinická data: účinnost a bezpečnost v praxi
Dosud publikované klinické studie, zejména s omalizumabem, konzistentně ukazují, že kombinace biologika s AIT zlepšuje bezpečnostní profil, umožňuje dosažení udržovací dávky SCIT u vyššího počtu pacientů a zvyšuje účinnost AIT (vede k nižšímu skóre závažnosti symptomů, nižšímu počtu exacerbací a ke snížení spotřeby inhalačních kortikosteroidů).
V pediatrických kohortách bylo navíc prokázáno, že kombinace AIT a omalizumabu snižuje nutnost hospitalizací, zlepšuje plicní funkce a kvalitu života.
Dalším benefitem AIT je rovněž její antivirový účinek. Mimo útlumu alergické senzitivity totiž AIT obnovuje antivirovou imunitu v dýchacím epitelu. To má významný dopad na snížení počtu exacerbací vyvolaných respiračními infekcemi — což je zásadní rizikový faktor u těžkého astmatu.
Samotná biologika většinou vyžadují dlouhodobé či trvalé podávání k udržení účinku. Naproti tomu AIT nabízí chorobu-modifikující efekt, který může přetrvávat i po jejím ukončení. Kombinace s biologiky by proto mohla být cestou k nastolení trvalé imunitní tolerance.
Kombinace AIT a biologik ovšem není indikována pro všechny pacienty. Vhodný kandidát pro tuto léčbu by měl splňovat tato kritéria: prokázanou senzibilizaci a klinické symptomy při expozici alergenu a stabilizovaný stav astmatu při léčbě biologikem (tj. 3–6 měsíců bez exacerbací).
U vysoce rizikových pacientů pak preferenčně volíme sublingvální formy, které mají výrazně příznivější bezpečnostní profil oproti subkutánním, zejména v úvodu léčby.
Závěr: nový standard u vybraných pacientů
Biologická léčba mění pohled na možnosti léčby AIT u pacientů s těžkým astmatem. Co bylo dříve považováno za kontraindikaci, se dnes ukazuje jako příležitost pro zlepšení terapie. Bezpečné zahájení podávání AIT může snížit zátěž systémovými kortikosteroidy, zlepšit dlouhodobou kontrolu onemocnění a podílet se na dosažení remise.
Zdroj: Larenas-Linnemann D, et al. Combination of allergen-specific immunotherapy with biologics in severe asthma: contra-intuitive or rational? The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2025.
Foto: Pixabay.com
