V posledních letech zažívá alergenová imunoterapie (AIT) zásadní proměnu. K tradičním postupům, které mění imunitní odpověď na alergeny a vedou k nastavení dlouhodobé tolerance, se přidávají nové strategie kombinující AIT s biologickou léčbou. Tato terapeutická kombinace cílí na klíčové mediátory imunitní odpovědi typu 2 a vzhledem k synergickému účinku může být doprovázena vyšší účinností, bezpečností i zlepšením komfortu pro pacienty.
Dlouhodobá imunitní tolerance jako účinek AIT
AIT zůstává jedinou kauzální léčbou alergických onemocnění, jejímž cílem není jen tlumit symptomy, ale změnit samotnou podstatu imunitní odpovědi. Opakovaná aplikace přesně stanovených dávek alergenu vede k tvorbě blokujících IgG protilátek, posunu rovnováhy z Th2 směrem k Th1 a k nárůstu regulačních T buněk (Treg). Výsledkem je dlouhodobá tolerance přetrvávající i po ukončení léčby.
Navzdory těmto účinkům zůstává praxe AIT náročná: léčba trvá několik let, nese riziko systémových reakcí a efekt nastupuje pomalu. V reakci na tato omezení vznikla myšlenka kombinace AIT s biologiky, která blokují klíčové cytokiny a mediátory alergického zánětu.
Dobré výsledky omalizumabu
Nejvíce zkušeností zatím existuje s anti-IgE protilátkou omalizumabem. Ten váže volné IgE a zabraňuje jejich interakci s receptory FcεRI na mastocytech a bazofilech. Tím tlumí uvolňování histaminu a dalších mediátorů. V klinických studiích kombinace SCIT s omalizumabem vedla k výrazně nižšímu výskytu systémových reakcí a současně k větší redukci symptomů než samotná imunoterapie.
Například u pacientů s alergickou rinitidou na pyl trav a břízy došlo při kombinované léčbě k 48% snížení symptomových skóre a nižší potřebě záchranné medikace. U astmatiků navíc omalizumab usnadnil dosažení udržovací dávky AIT a snížil počet exacerbací. Výsledky potvrzují, že anti-IgE přináší nejen vyšší účinnost, ale i bezpečnost AIT, zejména při schématech s rychlým zvyšováním dávky.
Zkušenosti s dupilumabem
Dalším krokem je kombinace AIT s blokátorem receptoru pro interleukin-4 – dupilumabem, který současně inhibuje signalizaci IL-13. Tento lék, známý z léčby atopické dermatitidy či eozinofilního astmatu, zasahuje hluboko do mechanismů Th2-zánětu a podporuje vznik Treg buněk.
V randomizované studii Correna a kol. (2021) kombinace dupilumabu s trávovým SCIT nevedla k významnému zlepšení krátkodobé klinické odpovědi, ale zřetelně snížila počet nežádoucích účinků, potřebu adrenalinu a zvýšila toleranci dávkovací fáze. Imunologicky se projevil pokles hladin sIgE a nárůst poměru sIgG4/sIgE, což svědčí o posunu směrem k blokující odpovědi.
V další observační studii u pacientů s roztočovou alergií kombinace HDM-SLIT a dupilumabu vedla k lepšímu skóre v hodnocení astmatu i rinitidy, zvýšení FEV₁ a celkové kontrole onemocnění. Přestože šlo o studii bez porovnání s kontrolní skupinou (s placebem) výsledky podporují potenciál této kombinace v běžné praxi.
Nová naděje – tezepelumab?
Nejnovější výsledky přináší studie s humanizovanou anti-TSLP protilátkou tezepelumabem, která blokuje epiteliální cytokiny zodpovědné za „nastartování“ alergického zánětu. V randomizované studii u pacientů s alergií na kočky vedla kombinace SCIT + tezepelumab k výraznější redukci nazálních symptomů než samotná SCIT a efekt přetrvával i po roce od ukončení léčby.
Analýza genové exprese v nazálních buňkách potvrdila dlouhodobé potlačení Th2 odpovědi, včetně genů pro IL-5, IL-13 a tryptázu. Tato data naznačují, že kombinace AIT a tezepelumabu nejen posiluje klinický účinek, ale může navodit skutečnou imunitní toleranci již po kratším období terapie.
Synergistický účinek
Mechanisticky se AIT a biologika doplňují. AIT indukuje regulační dendritické buňky a Treg, které produkují IL-10 a TGF-β, čímž podporují tvorbu IgG4 a IgA blokujících protilátek. Biologika naproti tomu tlumí časnou i pozdní fázi alergického zánětu: anti-IgE brání aktivaci mastocytů a bazofilů, anti-IL-4Rα inhibuje diferenciaci Th2 buněk a produkci IgE, anti-TSLP zasahuje úplně na počátku – ve vrstvě epitelu, kde tlumí signály pro zahájení Th2 odpovědi. Díky tomu lze dosáhnout rychlejší desenzibilizace, menšího výskytu reakcí a trvalejší imunologické tolerance.
Kombinace AIT a biologik představuje nový terapeutický koncept, který propojuje mechanistickou selektivitu monoklonálních protilátek s dlouhodobým imunomodulačním účinkem AIT. Přesto je nutné vyjasnit několik otázek: optimální načasování podání biologika (před, během či po AIT), délku kombinované léčby, nákladovou efektivitu a identifikaci pacientů, kteří z ní budou mít největší prospěch.
Dostupné důkazy jasně ukazují, že spojení AIT s biologiky – ať už jde o omalizumab, dupilumab nebo tezepelumab – zvyšuje bezpečnost, zlepšuje toleranci a v některých případech i zefektivňuje imunoterapii. Největší přínos se očekává u pacientů s vícečetnou senzibilizací, těžší formou alergického astmatu nebo u těch, kteří na standardní AIT reagují nedostatečně.
Kombinovaná léčba tak může představovat další evoluční krok v alergologii – směrem k individualizované terapii, která nejen tlumí symptomy, ale skutečně mění průběh onemocnění.
Zdroj: Olivieri B., et al. The combination of allergen immunotherapy and biologics for inhalant allergies: exploring the synergy. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2025, 134.4: 385-395.
Foto: www.pixabay.com
