Rozvoj a využití nových technologií nelze zastavit, a není tedy divu, že i letošní kongres EAACI v Hamburku doplnil další kamínky do mozaiky obrazu AIT, která je pro léčbu alergických chorob využívána řadu desetiletí.
Děti nejsou malí dospělí
Dr. Fritzsching ve svém sdělení popisuje dlouhodobý RWE efekt AIT u malých dětí. Ve studii bylo sledováno cca 11 tisíc pacientů léčených AIT celkem po dobu 9 let. Ze studie vyplynulo, že AIT u dětí je spojena s trvalou redukcí preskripce na alergickou rýmu. U dětí mladších 12 let byla redukce preskripce signifikantně větší během všech let sledování proti těm pacientům, kteří nebyli léčeni AIT. K perzistentní a robustní redukci preskripce jak antihistaminik, tak intranazálních kortikoidů došlo ve všech věkových skupinách dětí, včetně dětí do 12 let. Studie podporuje klinický význam léčení dětí mladších 12 let pomocí AIT.
Další sdělení stejného autora popisovalo dlouhodobý RWE efekt AIT u dětí s alergickou rýmou a preexistujícím bronchiálním astmatem. Bylo sledováno cca 11 tisíc dětí, z nichž více než 40 % trpělo bronchiálním astmatem. Ve skupině pacientů léčených AIT došlo k poklesu užití SABA, ICS a kombinace ICS + LABA a dále bylo uvedeno, že došlo ke snížení preskripce celkově podaných kortikoidů. Byla popsána i redukce rizika exacerbace astmatu. Větší efekt AIT na redukci exacerbace astmatu byl u dětí do 12 let ve srovnání se skupinou pacientů ve věku 12–17 let.
Obdobně ve sdělení dr. Sasamoto byla popsána skupina dětí (věk 1–4 roky, 22 pacientů) léčených SLIT HDM pro perzistující alergickou rýmu. V závěru studie se říká, že SLIT lze i u těchto dětí užít bezpečně a efektivně že imunitní odpověď byla jasně modifikována.
Použití SLIT redukuje další léčbu
Sdělení dr. Cotteta, vycházející z dat studie EfficAPSI, popisuje efekt SLIT šetřící perorální steroidy. Studie s daty z francouzského zdravotního registru se účastnilo téměř 100 tisíc pacientů léčených SLIT (roztokem) a přes 333 tisíc kontrol, z nichž cca polovina měla alespoň jedno vydané balení orálních steroidů v období před léčbou (u skupiny SLIT 1,3 ± 2,75 balení, kontrolní skupina 1,5 ± 3,48 balení). Během sledovaného období došlo ve skupině SLIT k poklesu spotřeby kortikoidů o 10–15 %, v kontrolní skupině došlo naopak k nárůstu o 2–20 %. Pokud se porovnávalo období před zařazením do studie a sledovaná 4 dvouletá období, rozdíl ve spotřebě orálních kortikoidů mezi skupinou léčenou SLIT a skupinou kontrolní činil 14–26 % a favorizoval skupinu léčenou SLIT. Skupina pacientů s preexistujícím astmatem použila více orálních steroidů se signifikantní redukcí během sledovaného období proti období před léčbou SLIT (zjištěno jak ve skupině léčené SLIT, tak u kontrolní skupiny). U pacientů bez astmatu nebyl rozdíl ve spotřebě orálních kortikoidů u skupiny léčené SLIT. U kontrolní skupiny bez astmatu došlo k vzestupu spotřeby orálních kortikoidů. U obou skupin byly meziskupinové rozdíly signifikantně favorizující skupinu léčenou SLIT. Závěrem lze konstatovat, že v této RWE studii s největším počtem pacientů a sledováním v oblasti AIT do dnešního dne byla léčba SLIT u pacientů s alergickou rýmou a s astmatem a bez něj spojena s úsporou orálních steroidů (pokles o 14 až 26 % proti kontrolní skupině). Pozorované výsledky ve 2 dvouletých obdobích po léčbě ukazují na trvalý efekt SLIT u pacientů léčených 2–5 let.
Prof. Molimard představil data druhé části studie EfficAPSI, která hodnotí využití zdrojů ve zdravotnictví. Zde se konkrétně jedná o data týkající se léčby alergické rýmy u podskupin dle typu alergenů. Studie se zúčastnilo téměř 100 tisíc pacientů léčených SLIT (roztokem) a přes 333 tisíc pacientů v kontrolní skupině. Ve skupině léčené SLIT byl v 66,9 % použit k léčbě jen jeden alergen. Celkem bylo použito 6 skupin alergenů (HDM, pyl trav, břízy, pelyňku, alergen kočky, alternaria). Průměrný počet balení léků na léčbu alergické rýmy před zahájením léčby SLIT byl 3–5 balení antihistaminik a 1–3 balení intranazálních kortikoidů, a to u všech skupin. Během sledovaného období došlo k významnému poklesu preskripce léků proti alergické rýmě o 25–40 %, především během 2 dvouletých období po ukončení léčby SLIT. Pokles byl výraznější u preskripce intranazálních kortikoidů než u preskripce antihistaminik, a to u všech skupin alergenů užitých ve SLIT. U kontrolní skupiny, a to všech druhů alergenů, došlo k vzestupu preskripce až o 50 % u antihistaminik, u intranazálních kortikoidů došlo k poklesu preskripce o 10 %.
Prof. Canonica ve své prezentaci popisoval šetřící vliv 300IR HDM tablet u pacientů s alergickou rýmou (léčba 1 rok, 1 607 pacientů: 1 264 dospělých, 343 dětí, sledováni v letech 2015–2018). Randomizovaná DBPC studie využila hodnocení pomocí různých testovacích skóre. Na začátku léčby bylo více než 80 % pacientů léčeno alespoň jeden den léky, asi 2/3 byly léčeny intranazálními kortikoidy a/nebo perorálními kortikoidy. Na konci studie byl ve skupině léčené AIT pokles jakékoliv medikace o 27 %, pokles spotřeby antihistaminik o 25 %, pokles spotřeby intranazálních kortikoidů a/nebo perorálních kortikoidů o 31 % a pokles spotřeby medikace byl výraznější ve skupině léčené AIT než ve skupině léčené placebem. Z pacientů, kteří byli na začátku léčby AIT léčeni též kortikoidy, jich na konci léčby mohlo 54 % léčbu kortikoidy přerušit. Souhrnně lze konstatovat, že 300IR tabletová HDM SLIT má steroidy šetřící efekt a současně dochází k signifikantní redukci symptomů, především u těžkých pacientů vyžadujících léčbu steroidy.
Pro praxi
Sdělení dr. Sakaguchi popisuje účinnostSLIT HDM tablet v případě, že se preparát po aplikaci vyplivne, což bývá doporučováno tam, kde je výrazný diskomfort v ústech při aplikaci. Zde se diskomfort týkal cca 70 % pacientů ze 190 hodnocených pacientů. Z nich cca 15 % po 1 minutě aplikace preparát vyplivlo. Po roce sledování došlo u 14 pacientů trpících diskomfortem v ústech k poklesu obtíží o 42 %, u respiračních obtíží byl pozorován 100% pokles (3 pacienti, po roce 0), GIT obtíže vymizely u 86 % (původně u 7 pacientů) a kožní obtíže byly zlepšeny o 71 % (původně u 14 pacientů). Tato modifikace léčby umožnila po roce návrat 67 % pacientů k původní variantě aplikace, tedy k polknutí preparátu po uplynutí doby nutné k aplikaci sublingválně.
Prof. Jutel představil RWE studii ukazují dlouhodobý efekt SCIT HDM. U 892 pacientů léčených AIT (z toho 284 dětí) se sledovala po 6 let preskripce medikace na léčbu alergické rýmy. U dětí došlo k poklesu preskripce o 53 %, u dospělých o 66 %. Dále byla sledována preskripce protiastmatické medikace: u 53 dětí došlo k poklesu o 47 %, u 75 dospělých ve věku 18–70 let o 39 %. Souhrnně bylo konstatováno, že vliv SCIT na zlepšení astmatických obtíží začíná 15 měsíců od zahájení léčby SCIT a trvá minimálně 4 roky.
Sdělení prof. Durhama uvádí informace ke studii, kde byla použila SLIT (stromy, trávy, pelyněk) jak u dětí (1 278 pacientů, věk 5–17 let), tak u dospělých (2 025 pacientů ve věku 18–65 let). Léčba byla zahájena 8–16 týdnů před pylovou sezónou a již v 1. týdnu pylové sezóny prvního roku léčby SLIT došlo jak k redukci příznaků, tak k redukci množství medikace, a to v rozmezí 30–50 % hodnot před léčbou.
Biologická léčba
Ještě před pár lety by se situace mezi použitím AIT a biologiky dala popsat „kdo s koho“. Aktuálně je sledován spíše přínos kombinace těchto léčebných metod. Ve sdělení prof. Durhama byly zmíněny studie s omalizumabem, dupilumabem a tezepelumabem. Kombinace AIT + omalizumab vykazuje bezpečnost a účinnost proti léčbě samotnou AIT, je však třeba dlouhodobých studií. Při kombinované léčbě SCIT (trávy) + dupilumab byl popsán pokles sIgE, pokles reaktivity prick testu i pokles míry systémových reakcí. Dále byla zmíněna kombinovaná léčba SCIT (kočka) + tezepelumab. Souhrnně lze uvést, že kombinovaná léčba AIT a biologiky má potenciál zlepšit krátkodobou účinnost i bezpečnost léčby. Je však ještě třeba potvrdit, zda tato léčba zlepší dlouhodobou účinnost a trvalou klinickou a imunologickou toleranci, studie však již probíhají. Faktorem, který je třeba vzít v úvahu, zůstává jak cena biologik, tak efektivita nákladů kombinované léčby.
Diagnostika
V oblasti diagnostiky zaujal příspěvek dr. Delgado-Dolsetové, který popisuje možnost využití IL-10 v séru jakožto nového potenciálního biomarkeru pro sledování modifikace alergického onemocnění při léčběAIT. Bylo sledováno 10 pacientů na léčbě SLIT (trávy), pomocí PEA technology bylo měřeno 45 proteinů v séru. Bylo zjištěno, že až ve 2. roce léčby SLIT došlo ke zvýšení IL-10 v séru pacientů.
Zkratky:
AIT – alergenová imunoterapie
SLIT – sublingvální imunoterapie
SCIT – subkutánní imunoterapie
HDM house dust mite – roztoči domácího prachu
RWE real world evidence – data z reálné klinické praxe
SABA – short-acting beta-agonists – krátkodobě působící beta2-agonisté
ICS inhaled corticosteroid – inhalační kortikoidy
LABA+ICS inhaled long-acting beta2-agonist + inhaled corticosteroid – fixní kombinace inhalačního kortikoidu s dlouhodobě působícím beta2-agonistou
PEA technology – proximity extension assay
Obrázek: www.pexels.com
