Představujeme shrnutí toho nejzajímavějšího, co zaznělo na sympoziu společnosti Stallergenes Greer v rámci kongresu EAACI v Krakově 2021. Další zprávy z kongresu si přečtete zde.
Připravila: MUDr. Irena Krčmová, CSc., FN ÚKIA, Hradec Králové
Úvod
Hybridní kongres EAACI (zčásti prezenční a zčásti digitální formou) se letos uskutečnil v polském Krakově. Protože se měl původně konat prezenčně v Madridu, jeho název byl korektně ponechán jako Madrid–Krakov. Akce se zúčastnilo přes 7 500 delegátů z více než 100 zemí světa a jen menší část z nich měla možnost navštívit Krakov a přednášky osobně za dodržování bezpečnostních opatření, s respirátorem a omezeným vstupem do kongresových sálů s rozestupy mezi sedícími. Přednáškové bloky byly kombinované, někteří řečníci přednášeli z pohodlí svých domovů, jiní svá sdělení přednesli přímo v sále, což bylo zejména pro diskuzi příjemnější. Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) považuje tento kongres za přelomový, neboť byly stanoveny nové standardy v oblasti hybridního lékařského vzdělávání a zkušenosti mohou v budoucnu doplnit další vzdělávací nabídky EAACI.
Sympozium společnosti Stallergenes Greer nastínilo několik otázek vznikajících s vazbou na téma alergenové imunoterapie. Profesor Oliver Pfaar otevřel sympozium přehledem vývoje alergenové imunoterapie (AIT), jež letos slaví 110 let od svého vzniku. Přehledně uvedl postup v klinických studiích, který vede od fáze I s určením dávky alergenu a stanovením bezpečnosti, ve fázi II je sledován klinický efekt, fáze III je potvrzující jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti a jsou do ní zahrnuty i pilotní projekty. To, co nás však u AIT zajímá a v čem je ojedinělá, je přetrvávající efekt léčby i po ukončení léčby. Tím se AIT odlišuje od jiných léčebných postupů, respektive farmak. Pfaar na studiích s alergeny roztočů a pylů trav dokladoval trvající efekt léčby na symptomy i kvalitu života v prvním a druhém roce od ukončení AIT.
AIT v roli personalizované medicíny
Francouzský lékař Davide Caimmi uvedl, že „alergenová imunoterapie by měla být přizpůsobena klinickému profilu pacienta v reálném životě“. Randomizované placebem kontrolované studie jsou nadále zlatým standardem pro důkaz účinnosti a bezpečnosti AIT a jsou nezbytné pro uznání léčby regulačními autoritami. Je však nutno přiznat, že alergici se ve svém běžném životě od probandů klinických studií, kde je vyžadována určitá uniformita souboru, liší. Přednášející jako příklad uvedl výběr pacientů do respirační studie. Dle předvýběru (prescreening) do studie by vstupní kritéria splnilo pouze 5,4 % pacientů s astmatem. Davide Caimmi dále uvedl několik přehledů z reálné praxe, které z databází retrospektivně vyhodnocovaly data pacientů léčených AIT. V retrospektivní francouzské databázi bylo podrobeno analýze 1 099 pacientů léčených AIT a soubor 27 475 pacientů, kteří nedostali AIT v časovém úseku od roku 2012 do roku 2016. Šlo o AIT pylem trav v délce nejméně 2 sezón a následně jeden rok probíhal sběr dat. Rozdíly byly zřetelné zejména ve spotřebě symptomatické léčby alergické rýmy, ale taktéž v čerpání antiastmatické léčby byl zaznamenán pokles o 40 % v roce po ukončení léčby, a v kontrolní skupině byl zaznamenán dokonce nárůst o 20 % v čerpání antiastmatické terapie [Devillieret al. Allergy. 2019; 74 (7): 1317–1326]. Stejně tak analýza retrospektivních dat z německé databáze v letech 2009 až 2016 signifikantně prokázala snížení čerpání symptomatických léků na alergickou rýmu a astma – 2 851 pacientů léčených SLIT travního pylu po dobu alespoň 2 sezón a sledovaných po dobu nejméně 2 let vůči 71 275 pacientů bez AIT [Zielen et al. Allergy. 2018; 7 (1):165–177]. Velmi přínosný je důkaz statisticky významného pozdějšího vzniku nového astmatu ve skupině AIT. Autor to uvedl jako příklad faktu, že AIT má imunomodulační vliv na alergický pochod.
V závěru své přednášky Caimmi uvedl, že nelze získávat data jen z randomizovaných placebem kontrolovaných studií (RCT). Údaje z „reálného“ života poskytují cenná data, jež lze v určitých aspektech z randomizovaných projektů získat jen stěží. Autor hovoří o registrech pacientů léčených AIT, které by poskytly robustnost dat a kvalitní údaje. Observační studie by měly z důvodu zabránění jejich zkreslení zahrnovat vysoce kvalitní metodologii. Některé z těchto postupů již byly navrženy, jako příklad uveďme metodický přístup s názvem RELEVANT (real-life evidence assessment), určený ke sledování účinnosti AIT v diagnóze astmatu. Cílem AIT je dosáhnout imunitní homeostázy s navozením tolerance vůči příčinným alergenům a k tomu je potřeba přinést důkazy. Caimmi považuje AIT za ojedinělý model personalizované medicíny.
Studie vs. reální pacienti
Přednášející Giorgio Walter Canonica z Univerzity v Miláně, dá se říci již nestor v oblasti AIT, vhodně navázal na Caimmiho přednášku. Uvedl, že hodnocení účinnosti AIT v randomizovaných studiích je jiné než efektivita léčby v reálném světě, kde musíme pracovat na adherenci pacienta k léčbě. Precizní personalizovaná medicína je zaměřená na charakter pacienta, nejen na mechanizmus účinku léčby. Hovořil o přesné diagnostice před nasazením AIT. Pokud přesně neurčíme spouštěcí alergen v průběhu základní diagnostiky, uvedl Canonica jako diagnostický přínos nazální provokační test, popřípadě i bazotesty s alergeny. Přesná diagnostika zvyšuje šance pacientů na lepší terapeutické výsledky.
Když technologie pomáhají v léčbě
Další z podnětů na sympoziu diskutovaných je pojem tzv. mHealth. Obecně se jedná o odborné činnosti využívající mobilní komunikační zařízení, jako jsou chytré telefony a tablety, k podpoře komunikace související se zdravím. Jedná se o pojem širokého rozmezí, který slouží k podpoře selfmanagementu pacientů, k monitorování jejich příznaků, ke kontrole léčby od okamžiku první diagnózy až po optimalizaci léčby. V kontextu pandemie covidu-19 nabývá digitální komunikace mezi lékařem a pacientem na významu.
Ve své přednášce Jean Bousquet upozornil, že EAACI vytvořila pracovní skupinu pro hodnocení potenciálu mHealth v alergologii. Již před obdobím pandemie v roce 2019 byl vypracován dokument, resp. position paper EAACI, který diskutuje o použitelnosti, účinnosti, výhodách a rizicích mobilních aplikací pro alergická onemocnění. Současný a budoucí potenciál mHealth je zkoumán právě pro specifické oblasti alergologie, jako je alergická rýma a aerobiologie, alergenové imunoterapie, bronchiální astma, dermatologická onemocnění, potravinové a hmyzí alergie a anafylaxe či alergie na léky.
Uvádí se, že počet mobilních telefonů předstihl počet lidí na planetě a díky možnosti bezdrátového připojení (wi-fi, wireless fidelity) byla vytvořena dostupná mobilní infrastrukturu. Světová zdravotnická organizace (WHO) s vazbou na Evropskou unii vidí naléhavou potřebu garantovat tyto produkty „digitálního zdraví“ s řadou lékařských asociací a s vazbou na vlády zemí EU. Bohužel jen málo aplikací bylo klinicky ověřeno a mnoho z nich nebylo založeno na klinických důkazech.
V oboru alergologie má určitě význam monitorování kontroly v rámci alergických multimorbidit (rýma, zánět spojivek a astma). Mobilní aplikace AllergyMonitor například umožňuje monitorování příznaků a spotřeby léků, které jsou následně vázány na místní koncentrace pylů. Aplikace MASK (mobile airways sentinel network) MASK-Air, původně nazývaná Alergický deník, používá vizuální analogovou stupnici (VAS) pro oční, nosní a astmatické příznaky, hodnocení pracovních schopností a globální hodnocení choroby. Data shromážděná uživateli této aplikace vedla k novým poznatkům o léčebných schématech a fenotypech alergických onemocnění a o produktivitě práce s vazbou na příznaky. Studie pacientů používajících aplikaci MASK ukazují, že chování uživatelů často není v souladu s pokyny, ale pacienti se léčí jen dle potřeby, pouze méně než 5 % z nich užívá léky podle doporučených pokynů. Tyto výsledky přiměly aktivitu ARIA spíše k rozvoji strategie selfmanagementu než ke zvýšení adherence k léčbě.
Ve vztahu k indikaci alergenové imunoterapie vidí Jean Bousquet významnou perspektivu užití telemonitorování samotným pacientem. Zaznamenávání příznaků s vazbou na alergenové podněty pomocí digitální technologie by mohlo pomoci k přesnější indikaci AIT. Přednášející uvedl, že indikace AIT by měla vést od anamnézy, prick testů, molekulární diagnostiky a užití aplikace MASK až k započetí správné AIT. Tyto technologie se již používají například jako e-deníky v klinických studiích AIT. Je však nutné uvést, že osobní kontakt mezi lékařem a alergikem je základem dobré péče o pacienta a nikdy by neměl být zcela nahrazen digitální technologií. Ve většině zemí nejsou vůbec placeny čas a odborné znalosti vynaložené lékaři na pomoc pacientům prostřednictvím nástrojů telemedicíny.
Online materiály z kongresu jsou stále k dispozici
Příští kongres EAACI, v roce 2022, bude, doufejme, prezenční s možností osobního setkávání. Při osobní účasti na kongresu působil dojem z poloprázdných sálů poněkud smutně, chyběla přímá setkání s kolegy. Dobrou zprávou však je, že velká část přednášek je po dalších šest měsíců stále k dispozici prostřednictvím platformy Recorded Scientific Content, a obsah kongresu je tak možné využívat online až do 10. ledna 2022.
Foto: EAACI.org
