Château Gbeľany, 18.–19. september 2026
XVI. Fórum alergénovej imunoterapie sa venovalo aktuálnym poznatkom v oblasti alergénovej imunoterapie (AIT), jej dlhodobému klinickému efektu, imunologickým mechanizmom, adherencii pacientov a predovšetkým praktickým otázkam, s ktorými sa alergológ stretáva v každodennej ambulantnej praxi. Program postupne prešiel od konkrétnych alergénov a klinických štúdií až k problematickým situáciám, v ktorých je dôkazová báza často limitovaná a rozhodovanie sa opiera o odporúčania, konsenzus a individuálne posúdenie pacienta.
1. Alternaria – od alergie k tolerancii
Úvodná prednáška bola venovaná plesniam ako významným respiračným alergénom s dôrazom na Alternaria alternata. Senzibilizácia na plesne sa podľa prezentovaných údajov vyskytuje približne u 3–10 % všeobecnej populácie, u pacientov s alergickou rinitídou približne u 10–20 % a u pacientov s ťažkou astmou môže presahovať 60 %.
Alternaria alternata bola predstavená ako najčastejší zdroj senzibilizácie spomedzi plesní. Ide prevažne o exteriérový alergén, ktorý však môže byť prítomný aj v interiéri. Senzibilizácia je spájaná najmä s ťažšou astmou a vyšším rizikom návštev urgentných príjmov, hospitalizácií a potreby intenzívnej starostlivosti. Prednáška upozornila aj na súvislosť s hypersenzitívnou pneumonitídou a ďalšími formami respiračných ochorení.
Z imunologického hľadiska bol zdôraznený význam hlavného alergénu Alt a 1, ako aj ďalších alergénových komponentov Alt a 6 a Alt a 14.
Dôležitým praktickým problémom zostáva expozícia. V prípade Alternaria je totiž režimové obmedzenie kontaktu s alergénom podstatne komplikovanejšie než napríklad pri roztočoch. Preto nadobúda na význame AIT. V prezentácii bol uvedený aj rozsiahly real-world projekt EfficAPSI, v ktorom bola SLIT spojená s nižším rizikom vzniku astmy.
Alternaria nie je iba „ďalšou plesňou“ v alergologickom paneli. Klinicky relevantná senzibilizácia významne súvisí so závažnosťou respiračného ochorenia a AIT predstavuje jednu z možností jeho kauzálneho ovplyvnenia.
2. Dynamika IgG4 pri SLIT – molekulárny podpis úspešnej imunoterapie
Druhá prednáška sa zamerala na imunologické mechanizmy AIT a predovšetkým na alergén-špecifické IgG4. Počas úspešnej imunoterapie dochádza k postupnej zmene imunologického profilu pacienta a zvýšenie špecifických IgG4 je jedným z najvýraznejších laboratórnych prejavov tejto imunologickej prestavby.
Do prezentovaného vlastného sledovania bolo zaradených 22 pacientov. Počas SLIT bol pozorovaný vzostup špecifických IgG4, pričom prezentované hodnoty sa pohybovali približne od 1,4- až po 9,2-násobok pôvodných hodnôt.
Prednáška však nebola zameraná iba na laboratórny parameter. Veľká časť bola venovaná prepojeniu imunologickej odpovede s adherenciou. Autor poukázal na paradox SLIT: pacient môže po prvom roku pociťovať výrazné zlepšenie a následne nadobudnúť dojem, že je „vyliečený“, hoci liečba má pokračovať. Práve subjektívne zlepšenie tak môže paradoxne viesť k predčasnému ukončeniu AIT.
Ako jeden z možných nástrojov edukácie bol preto predstavený objektívny sérologický dôkaz imunologickej odpovede. Vzostup IgG4 môže pacientovi a rodičom ukázať, že napriek ústupu symptómov v organizme naďalej prebieha imunologická prestavba.
Je však dôležité odlíšiť marker imunologickej zmeny od validovaného biomarkera klinickej účinnosti. Samotný vzostup IgG4 zatiaľ nemožno používať ako univerzálny prediktor toho, či bude pacient klinicky reagovať na AIT.
3. Adherenčný program pri roztočovej alergickej rinitíde
Samostatná prednáška bola venovaná veľmi praktickému problému – adherencii pacientov k dlhodobej AIT. Pri celoročnej roztočovej alergickej rinitíde je zásadná potreba každodenného užívania liečby a dlhodobého sledovania pacienta.
Projekt zahŕňal 37 lekárov a 352 pacientov a využíval viacero komunikačných kanálov – osobnú edukáciu, SMS, e-mail a podcasty. Cieľom bolo zlepšiť porozumenie diagnóze, významu AIT a potrebe pravidelnosti liečby a súčasne znížiť komunikačnú záťaž ambulancie. Išlo o projektové sledovanie a spätnú väzbu, nie o randomizovanú kontrolovanú štúdiu.
Výsledky ukázali rozdiel medzi vnímaním lekárov a pacientov. Lekári uvádzali zlepšenie adherencie, zatiaľ čo pacienti deklarovali vysokú mieru pokračovania v liečbe, ale nižšiu pravidelnosť každodenného užívania. Najčastejšie preferovanými formami ďalšej podpory boli webová stránka alebo aplikácia a e-mail.
Praktický záver bol veľmi jasný: edukácia nemá byť jednorazovou aktivitou pri indikácii AIT, ale kontinuálnym procesom – pri začatí liečby, pri prvej kontrole, pri riešení nežiaducich účinkov aj počas ďalších návštev.
4. Tri roky AIT – investícia do lepšieho života pacienta s roztočovou alergiou
Prednáška sa venovala dlhodobému efektu HDM-SLIT tablety a otázke, prečo je dôležité zotrvať na liečbe minimálne tri roky.
Prezentovaná postmarketingová observačná štúdia sledovala pacientov počas štyroch rokov. Účinnosť bola hodnotená u 371 pacientov a bezpečnosť u 526 pacientov. V priebehu liečby dochádzalo k postupnému poklesu počtu pacientov so stredne ťažkou a ťažkou alergickou rinitídou a k nárastu počtu asymptomatických pacientov alebo pacientov iba s miernymi príznakmi. Po dvoch rokoch bolo podľa PGI-I zlepšenie zaznamenané až u 95,3 % sledovaných pacientov.
Z hľadiska bezpečnosti boli najčastejším dôvodom prerušenia liečby počas prvého mesiaca nežiaduce účinky. Neskôr sa častejšie uplatňovalo rozhodnutie samotného pacienta liečbu ukončiť.
Prednáška zdôraznila rozdiel medzi krátkodobým klinickým efektom a dlhodobým, ochorenie modifikujúcim účinkom AIT. Pri peľových alergénoch existujú robustné údaje podporujúce minimálne trojročnú liečbu. Pri HDM AIT je dlhodobý efekt po vysadení menej preskúmaný, čo predstavuje dôležitú medzeru v dôkazoch.
Veľmi názorné bolo prirovnanie AIT k dlhodobej investícii: pravidelné denné dávky alergénu vedú k postupnému rozvoju imunologickej tolerancie a potenciálnemu pretrvávaniu klinického efektu aj po ukončení liečby.
5. „Jar bez kompromisov“ – SLIT na peľ brezy, jelše a liesky
Prednáška sa venovala roztoku SLIT obsahujúcemu alergénové extrakty z brezy previsnutej, jelše lepkavej a liesky obyčajnej.
Veľká časť prezentácie bola venovaná peľovej sezóne a biologickému vzťahu medzi jednotlivými druhmi čeľade Betulaceae. Breza, jelša a lieska majú vysokú homológiu hlavných alergénov a výraznú krížovú reaktivitu, pričom ich peľové sezóny sa v strednej Európe čiastočne prekrývajú. Pre klinickú prax preto môže mať význam pokrytie viacerých relevantných stromov namiesto izolovaného zamerania sa na jeden druh.
Prezentované boli aj údaje o reálnej peľovej záťaži a sezóne brezy v roku 2026. V Žiline bola najvyššia denná koncentrácia peľu brezy zaznamenaná v 16. kalendárnom týždni, pričom dosiahla 4 783 peľových zŕn/m³.
Kľúčovou časťou boli dlhodobé údaje po ukončení liečby. Štúdia Zielen et al. ukázala pri trojstromovej SLIT zníženie potreby liekov v rokoch nasledujúcich po ukončení liečby. Pri trojstromovej SLIT bol navyše zaznamenaný signifikantný pokles rizika novovzniknutej astmy.
Zaujímavý bol aj konkrétny pediatrický prípad. Pacient absolvoval SLIT tromi stromami v rokoch 2019–2022 a pri kontrole v roku 2026, teda štyri roky po ukončení liečby, naďalej neudával respiračné prejavy počas stromovej peľovej sezóny. Ide, samozrejme, o kazuistiku, nie o dôkaz účinnosti na úrovni klinickej štúdie, dobre však ilustruje možnosť pretrvávania klinického benefitu.
6. Alergia na roztoče, SLIT a výhody variabilného dávkovania
Prednáška bola výrazne prakticky orientovaná a zamerala sa na pacientov, ktorí majú problém tolerovať štandardnú úvodnú dávku tabletovej SLIT.
Roztočová alergia bola predstavená ako typický celoročný alergénový problém s významom pre alergickú rinitídu, astmu a u časti pacientov aj atopickú dermatitídu. Hlavnými roztočmi sú Dermatophagoides pteronyssinus a Dermatophagoides farinae.
Najzaujímavejšia časť prezentácie bola venovaná možnosti individuálneho titrovania dávky tekutej SLIT. V prezentovanom prípade pacient výrazne netoleroval tabletovú AIT. Po edukácii a symptomatickej podpore bola preto zvolená tekutá SLIT s postupným zvyšovaním dávky počas približne dvoch mesiacov. Následne bol pacient úspešne prevedený späť na tabletovú formu.
Tento príklad ukazuje praktický význam flexibility pri iniciácii AIT. Neznášanlivosť úvodnej dávky nemusí automaticky znamenať ukončenie liečby; vhodná úprava režimu môže umožniť pokračovanie v kauzálnej liečbe.
7. Personalizácia AIT – komu ponúknuť tabletu 5 tráv?
Prednáška sa zaoberala otázkou, do akej miery má byť výber AIT prispôsobený regionálnej expozícii, senzibilizačnému profilu a preferenciám pacienta.
Európsky pacient je vystavený peľu viacerých druhov tráv. V rámci podčeľade Pooideae existuje výrazná krížová IgE reaktivita, hoci jednotlivé druhy nie sú z alergénového hľadiska úplne identické.
Autori prezentácie však správne upozornili, že širšia IgE inhibícia nie je dôkazom vyššej klinickej účinnosti. Išlo o in vitro experiment bez hodnotenia klinických symptómov, spotreby medikácie či kvality života.
Prezentovaný vlastný súbor zahŕňal 170 pacientov s alergickou rinitídou liečených tabletou 5 tráv. Z praktického hľadiska boli ako dôvody na voľbu päťtrávovej tablety uvedené najmä potreba individualizácie, prítomnosť viacerých klinicky relevantných trávových alergénov, dlhá trávová sezóna, preferencia pacienta, nedostatočný efekt predchádzajúcej AIT a snaha začať AIT včas u detí a adolescentov.
Dôležitým odkazom je, že počet pozitívnych alergologických testov nemá automaticky určovať počet alergénov liečených AIT. Rozhodujúca je klinická relevancia.
8. AIT – problémové oblasti, praktický návod a EBM postoj do ambulancie
Záverečná prednáška bola z odborného aj praktického hľadiska jedným z najkomplexnejších blokov programu. Autori systematicky prešli oblasti, ktoré v klinickej praxi prinášajú najviac otázok:
- anafylaxia a systémové reakcie,
- lokálne reakcie a úprava dávky,
- astma,
- atopická dermatitída,
- eozinofilová ezofagitída,
- mastocytóza a klonalita,
- autoimunita a imunosupresia,
- betablokátory a ACE inhibítory,
- gravidita a dojčenie,
- ďalšie špecifické klinické situácie,
- polysenzibilizácia a kombinácie,
- dĺžka liečby a adherencia,
- „šedé zóny“ – biologická liečba, imunomodulácia, očkovanie a ďalšie situácie.
EBM ako základ rozhodovania
Veľmi cenným prvkom prednášky bol dôraz na kvalitu dôkazov. Autori rozlišovali medzi odbornými odporúčaniami, metaanalýzami, RCT, real-world dátami, SPC/EMA, konsenzom a situáciami bez relevantných dôkazov. Základným princípom bolo, že absencia dôkazu o poškodení nie je dôkazom bezpečnosti.
Anafylaxia a systémové reakcie
Pri systémových reakciách bolo zdôraznené, že reakciu treba hodnotiť ako kontinuum a analyzovať jej závažnosť, časový priebeh a klinický fenotyp. Osobitnú pozornosť si zaslúžia opakované alebo neprimerane závažné reakcie, reakcie po nízkych dávkach či hypotenzia bez kožných prejavov.
V týchto situáciách môže byť indikované vyšetrenie bazálnej tryptázy a pátranie po klonálnom ochorení mastocytov alebo hereditárnej α-tryptazémii. Bazálna tryptáza pritom slúži predovšetkým na hľadanie predisponujúceho ochorenia, nie na vylúčenie samotnej anafylaxie.
Astma
Astma bola označená ako situácia „aj – aj“ – môže byť indikáciou na AIT, ale nekontrolovaná astma je zároveň významným rizikovým faktorom.
Podľa prezentovaného rozhodovacieho algoritmu sa AIT nemá začínať pri FEV₁ ≤ 70 % u dospelých a adolescentov ani po nedávnej ťažkej exacerbácii. Pri stabilnej astme a FEV₁ nad touto hranicou možno AIT zvážiť. Pri HDM alergii bola diskutovaná aj pozícia SLIT podľa GINA 2026.
Eozinofilová ezofagitída
Veľmi dôležité bolo rozlíšenie aeroalergénovej SLIT od potravinovej OIT. Súčasné údaje neukazujú, že by riziko EoE malo byť dôvodom na automatické neindikovanie aeroalergénovej SLIT. Pred začatím liečby však treba cielene zisťovať dysfágiu, uviaznutie sústa, retrosternálnu bolesť či iné gastroezofageálne ťažkosti.
Pri pretrvávajúcich gastrointestinálnych symptómoch počas SLIT je potrebné liečbu prerušiť a pacienta vyšetriť.
Mastocytóza a klonalita
Pri závažných systémových reakciách je potrebné myslieť na klonálne ochorenie mastocytov. Prednáška uviedla využitie REMA skóre a genetického vyšetrenia KIT D816V. Negatívny výsledok KIT z periférnej krvi však klonalitu nevylučuje.
Nález klonality automaticky neznamená ukončenie AIT. Pri venómovej imunoterapii môže byť mastocytóza naopak dôvodom na dlhodobú až celoživotnú liečbu. Pri inhalačných alergénoch je potrebné individuálne upraviť protokol a mieru observácie.
Autoimunitné ochorenia
Prednáška upozornila na rozdiel medzi aktívnym autoimunitným ochorením a stabilným orgánovo špecifickým ochorením. Pri aktívnom ochorení zostáva situácia v SPC a odborných odporúčaniach problematická. Pri stabilnej Hashimotovej tyreoiditíde, vitiligu, celiakii pri dodržiavaní diéty alebo stabilnej IBD v remisii je možné individuálne zváženie AIT.
Zároveň bolo zdôraznené, že veľká časť historických obáv z AIT pri autoimunitných ochoreniach bola založená na kazuistikách, nie na kvalitných kontrolovaných dátach.
Betablokátory a ACE inhibítory
Veľmi praktická bola diferenciácia medzi venómovou a aeroalergénovou AIT. Pri venómovej imunoterapii údaje zo súboru 1 342 pacientov nepodporili zvýšenie rizika systémových reakcií ani zhoršenie reakcie po bodnutí u pacientov užívajúcich betablokátory alebo ACE inhibítory.
Pri aeroalergénovej SCIT zostáva užívanie betablokátora relatívnym problémom. Ak nie je možné liečbu zmeniť, možno zvážiť SLIT, ktorá má podstatne nižšie riziko závažných systémových reakcií. ACE inhibítory neboli prezentované ako automatická prekážka AIT.
Polysenzibilizácia
Jedným z prakticky najdôležitejších záverov bolo, že polysenzibilizácia neznamená automaticky polyalergiu. Pacient nemusí byť liečený všetkými alergénmi, na ktoré má pozitívny test.
Metaanalýza 10 štúdií zahŕňajúca 1 113 pacientov podporila podobný klinický efekt HDM AIT u mono- a polysenzibilizovaných pacientov. Rozhodujúca je preto klinická relevancia alergénu, nie počet pozitívnych testov.
Dĺžka liečby a adherencia
Jedným z najsilnejších praktických odkazov celej prednášky bolo, že najväčším problémom AIT v reálnej praxi nie je nedostatočná účinnosť, ale predčasné ukončenie liečby.
Prezentované dáta ukázali výrazný pokles adherencie už počas prvého roka. V holandskej databáze bol medián trvania SCIT 1,7 roka a SLIT iba 0,6 roka. Ďalšie real-world súbory ukazovali vysoký podiel predčasných ukončení liečby už v prvom roku. U detí bola vyššia adherencia spojená s nižšou závažnosťou alergickej rinitídy.
Pre ambulantnú prax z toho vyplýva potreba intenzívnej práce s pacientom najmä počas prvého roka – správne nastavenie očakávaní, riešenie lokálnych nežiaducich účinkov, pravidelné kontroly a aktívne pripomínanie významu pokračovania v liečbe.
Gravidita, očkovanie a „šedé zóny“
Pri gravidite a dojčení bola diskutovaná možnosť pokračovania v už začatej AIT pri stabilnej liečbe, pričom dostupné dáta neukazujú významný bezpečnostný signál. Zároveň však nejde o situáciu, v ktorej by sa mala AIT rutinne začínať bez individuálneho posúdenia.
Zaujímavá bola aj problematika očkovania. Bežne používané intervaly medzi vakcináciou a AIT sú prevažne výsledkom pragmatického konsenzu, nie kontrolovaných štúdií. Hlavným dôvodom odstupu je lepšia farmakovigilancia a možnosť priradiť prípadnú reakciu ku konkrétnemu zásahu, nie preukázaná imunologická interferencia.
Pri kombinácii AIT s imunomodulátormi boli prezentované iba malé a metodologicky limitované štúdie. Napríklad dáta týkajúce sa OM-85 alebo kombinácie bakteriálneho extraktu so SLIT zatiaľ neposkytujú dostatočný základ na všeobecné odporúčanie.
Nové smery AIT
Záver prednášky priniesol pohľad na budúcnosť AIT. Intralymfatická AIT má podľa metaanalýzy 11 RCT zahŕňajúcich 406 pacientov potenciál zlepšovať kvalitu života, zatiaľ však nebol konzistentne preukázaný jej efekt na všetky klinické ukazovatele. Epikutánna AIT je ďalej rozvinutá predovšetkým v oblasti potravinových alergií, ktorá však predstavuje inú indikáciu než aeroalergénová AIT.
Zároveň stále nemáme validovaný biomarker, ktorý by spoľahlivo predikoval klinickú odpoveď na AIT. Špecifické IgG4 sú zaujímavým kandidátom a môžu mať význam pri sledovaní imunologickej odpovede či edukácii pacienta, nemožno ich však zatiaľ považovať za univerzálny marker účinnosti.
Celkové závery fóra
XVI. Fórum alergénovej imunoterapie ukázalo niekoľko spoločných tém naprieč jednotlivými prednáškami. AIT zostáva jedinou kauzálnou liečbou respiračných alergických ochorení, pričom jej prínos nie je obmedzený iba na kontrolu symptómov počas liečby, ale môže ovplyvňovať aj dlhodobý priebeh ochorenia.
Úspech AIT však závisí od viacerých podmienok: správnej identifikácie klinicky relevantného alergénu, vhodného výberu pacienta a formy AIT, dostatočnej dĺžky liečby, zvládnutia nežiaducich účinkov a predovšetkým dobrej adherencie.
Opakovaným motívom celého fóra bola personalizácia. Nejde iba o výber konkrétneho alergénu, ale aj o výber formy liečby, dávkovacieho režimu a spôsobu komunikácie s pacientom. Pri komplikovaných situáciách je pritom nevyhnutné rozlišovať medzi tým, čo je podporené kvalitnými klinickými dôkazmi, čo vyplýva z odborného konsenzu a kde dôkazy zatiaľ chýbajú.
Práve záverečná prednáška tento princíp formulovala najvýraznejšie: moderná AIT nie je iba otázkou indikácie a výberu prípravku, ale komplexného dlhodobého manažmentu konkrétneho pacienta.
zdroj obrázku: Pixabay.com
