Kongres WAO (World Allergy Organisation) JSA/WAO Joint Congress 2020, letos konaný v Kjótu, se vzhledem k pandemii covidu-19 uskutečnil pouze v online podobě. Následující text shrnuje obsah příspěvků týkajících se alergenové imunoterapie.
Alergenová imunoterapie (AIT) je jedinou chorobu modifikující (disease-modifying) léčbou IgE-mediovaných onemocnění. Uplatňuje se v léčbě respiračních nemocí (alergická rinokonjunktivitida, astma bronchiale) a alergie na jed blanokřídlého hmyzu, zkoumána je orální imunoterapie u potravinových alergií a AIT u atopické dermatitidy. AIT obecně snižuje příznaky, užívání symptomatické medikace, zlepšuje kvalitu života, zabraňuje progresi onemocnění a jsou důkazy, že její efekt v různé míře přetrvává i po vysazení léčby. Účinnost i bezpečnost AIT jsou prokázány u dětí i dospělých.
AIT je z principu metodou precizní, personalizované medicíny, která díky pokrokům v diagnostice a vývoji terapeutik umožňuje léčit pacienta specificky, tj. „na míru“. Pro úspěch AIT je zásadní správný výběr pacienta, timing nasazení AIT, výběr správného preparátu (standardizace, bezpečnost, evidence-based medicine) a adherence pacienta.
Indikace AIT u respiračních nemocí nemá být omezena jen na monosenzibilizované pacienty, ale díky metodám molekulární alergologie je možné léčit i vybrané polysenzibilizované pacienty. K léčbě jsou používány extrakty alergenů, v Evropě je v preparátech pro AIT obsažen extrakt obvykle jednoho alergenu, naproti tomu v USA jsou nejčastěji používány směsi alergenních extraktů připravované pro konkrétního pacienta. Ve Španělsku a Německu stoupá používání tzv. alergoidů.
Alergoidy jsou chemicky modifikované alergeny, které jsou díky modifikaci méně alergenní (méně nežádoucích reakcí), více imunogenní (snazší dosažení dostatečné dávky alergenu, možnost kratšího podávání) a lépe odolné proti proteolýze (rezistence vůči proteázám zažívacího traktu, možnost kombinovat alergeny s proteolytickou aktivitou v jednom preparátu).
Mechanismus účinku AIT není do detailů znám, do popředí výzkumu se stále více dostávají slizniční dendritické buňky a regulační subsety T- a B-lymfocytů, Treg a Breg, pro jejichž indukci je nezbytná dostatečná doba podávání AIT.
AIT u astmatu
V polovině 90. let 20. století byla publikována metaanalýza poukazující na skutečnost, že AIT je léčebnou možností u vysoce selektovaných pacientů s „extrinsic“, tedy alergickým astmatem. V následujících letech řada dalších studií a metaanalýz opakovaně reportovala snížení symptomů, snížení bronchiální hyperreaktivity a redukci užívání protiastmatické medikace u SCIT i SLIT oproti placebu. SLIT-HDM (house dust mite) v tabletách prokázala signifikantní snížení symptomů a signifikantní redukci denní dávky inhalačních kortikosteroidů a během 5letého sledování (3 roky léčby, 2 roky poté sledování) snížení rizika rozvoje astmatu u dětí. Efekt léčby byl natolik významný, že byla SLIT-HDM implementována do guidelines GINA 2020 pro léčbu lehkého až středně těžkého astma bronchiale dospělých a dětí > 12 let na stupních 3–4.
Orální imunoterapie (OIT) potravinových alergií je intenzivně studovanou oblastí moderní alergologie. Dle EAACI AIT Guidelines z r. 2017 může být OIT zvážena u dětí ve věku 4–5 let s perzistující IgE-mediovanou alergií na kravské mléko, slepičí vejce a arašídy. Většina studií prokazuje efekt desenzitizace u 60–80 % léčených dětí, čímž se zvýší práh pro reaktivitu při náhodném požití alergenu. V recentních studiích OIT s AR101 (peanut-derived investigational biologic oral immunotherapy drug) byla u participantů ve věku 4–17 let prokázána signifikantně vyšší účinnost AR101 oproti placebu (ve skupině 18–55 let nebyl rozdíl) se srovnatelnými nežádoucími účinky. Počátkem roku 2020 byl FDA schválen první preparát pro OIT u alergie na arašídy u dětí PALFORZIA (peanut allergen powder-dnfp). Užívá se jako prášek zamíchaný do jídla, po nastoupání s dávkou v řádu týdnů je denně podávána udržovací dávka. Léčba zvyšuje tolerovanou dávku alergenního proteinu, současně je ale nadále nutné pokračovat v eliminační dietě.
Adjuvanty v orální imunoterapii (OIT) potravinových alergií
OIT má stále řadu limitací. Účinek léčby je obvykle založen na efektu desenzitizace, kdy opakovaným podáváním alergenu dochází k downregulaci efektorových mechanismů, pro udržení účinku je ale nutné pravidelné denní podávání. Léčba je navíc zatížena nemalým rizikem závažné alergické reakce včetně anafylaxe a velmi časté jsou lokální nežádoucí účinky. K dosažení trvalejšího účinku OIT, optimálně trvalé neodpovídavosti (či úplné orální tolerance), a k zajištění lepší bezpečnosti je zkoumána kombinace OIT s adjuvanty. Zlepšení bezpečnosti bylo pozorováno při současném použití omalizumabu – dosaženo vyšší prahové dávky alergenu, možnost rychlejšího zvyšování dávky, desenzitizace k více alergenům současně (multi-food alergie), lepší bezpečnost. Adjuvanty zlepšující účinnost OIT: bakteriální adjuvanty (nejlépe fungoval Lactobacillus rhamnosus GG, klinická studie u alergie na kravské mléko a na arašídy), TLR (toll-like receptors) agonisté (např. TLR9 CpG, zatím jen experimenty na myším modelu, OIT s CpG coated poly /lactic-co-glycolis acid/ nanopartikule obsahující arašídový extrakt „CpG/PN-NPs“, tyto partikule nezpůsobují anafylaxi, byl pozorován pokles sIgE, nižší symptomscore při oral food chalenge).
Souhrnně uvádím další zkoumané adjuvanty: ligelizumab (anti-IgE), monofosforyl lipid A (TLR agonista), Clostridia, IFN-gama, FAHF-2 (Food Allergy Herbal Formula 2), dupilumab.
Od AIT odlišným směrem se ubírá výzkum v oblasti pasivní imunoterapie, jež využívá vysoce afinitní monoklonální protilátky blokující vazbu alergenu na IgE. Prezentovány byly výsledky studie pasivní imunoterapie u alergie na kočku. Testovány byly plně humánní monoklonální IgG4P protilátky specifické pro dva různé epitopy hlavního alergenu kočky Fel d1, R1908 a R1909. Protilátky byly získány užitím VelocImmune mice, produkující hybridní (člověk–myš) protilátky, které jsou konvertovatelné v plně lidské protilátky. Jednorázová dávka 600 mg R1908/1909 subkutánně signifikantně zlepšila subjektivní i objektivní nosní příznaky, byla dobře tolerována a efekt byl udržen 12 týdnů.
MUDr. Jana Slavíčková, Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
