MUDr. Zuzana Vančíková, VFN Praha
Maximálně účinná léčba pro každého jednoho alergika je cílem asi každého lékaře. K tomu je nezbytný individuální přístup v rámci diagnostiky i terapie. A na tuto cestu může „posvítit“ zkoumání alergií na molekulární úrovni.
Pokroky v poznání struktury alergenů umožnily použití alergenových molekul pro diagnostiku (component-resolved diagnostics, CRD) v imunoterapii i lepší porozumění senzibilizaci pacientů. V souvislosti s poznatky o složení alergenů se vyvíjela také doporučení pro diagnostiku i léčbu alergenovou imunoterapií. To vedlo ke standardizaci alergenových extraktů ustanovené Evropskou lékovou agenturou (EMA), ke zpřesnění diagnostiky a k poznání souvislostí mezi senzibilizací k různým alergenům s klinickými projevy alergie a také odpovědí na alergenovou imunoterapii (AIT).
Dosud byly popsány tisíce alergenů. Většina z těch dnes používaných v rámci AIT patří pouze k několika rodinám proteinů. U rostlinných alergenů to jsou 2S albuminy, nespecifické lipidové přenosové proteiny, leguminy, viciliny, profiliny a s patogenezí související (PR)-10 proteiny. K dalším řadíme expanziny, polkalciny, pektátovou lyázu a defensinu podobné proteiny. U zvířecích alergenů jde o cysteinylové proteázy, lipokaliny, tropomyosiny a parvalbuminy.
Testování s otazníkem
V současnosti je k diagnostice senzibilizace na alergenové komponenty používáno několik komerčních testů, které byly původně vyvinuty pro výzkumné účely a jejichž rutinní klinické užití bude ještě vyžadovat více poznatků. První podrobný návod jejich užívání byl publikován Matricardim a kolegy jako průvodce molekulární alergologií EAACI v roce 2016.
U alergenových extraktů využívaných v AIT je v současnosti nutná velmi dobrá znalost množství v nich obsaženého hlavního alergenu. AIT je proto vhodná pro pacienty se senzibilizací právě k hlavním alergenům. Obsah vedlejších alergenů v těchto extraktech může být příčinou nežádoucích reakcí, protože část pacientů je senzibilizována i k nim (zejména těch z oblastí s vysokou expozicí pylům), ale jejich koncentrace v extraktech uváděna není.
Začíná to jedním alergenem. A většinou bohužel nekončí
CRD pomohla i v porozumění alergické senzibilizaci. Dnes díky tomu víme, že u většiny pacientů začíná senzibilizace několika hlavními alergeny a v průběhu let se rozšiřuje o další.
Polysenzibilizovaní pacienti mají vyšší riziko astmatu, ekzému a alergické rýmy. Časnější zahájení AIT může této vícečetné senzibilitaci zabránit stejně tak jako rozvoji astmatu.
Typy alergií a (ne)vhodnost použití AIT
• Trávy – Při alergii na trávy jsou prvotní alergeny Phl p 1a 5, při průkazu senzibilizace na ně je AIT vhodná. Phl p 1 je hlavním alergenem trav i přesto, že se na celkovém obsahu alergenů podílí pouze 10 %. Patří totiž k beta-expanzinům, které jsou i v jiných rostlinách. Na podzim se při odumírání rostlin uvolňují a dostávají do aerosolu a spolu se spory plísní Alternaria zahajují proces senzibilizace. Při senzibilizaci na Phl p 12 a 7, jež patří k panalergenům a jsou přítomny v jiných rostlinách, AIT doporučována není. Při senzibilizaci na Phl p 1a 5 a současně na profiliny a zároveň při těžkých reakcích na potraviny je AIT rovněž nevhodná. V případě pouze mírných potravinových reakcí s charakterem orálního alergického syndromu (OAS) nicméně AIT využít lze.
• Zvířata – Při alergii na zvířata jsou u koček hlavními alergeny Fel d 1, 4, 7, u psa to je Can f 1 a 5. Can f 5 je serinová proteáza regulující tekutost spermatu, a přítomna je tedy jen u samců.
• Roztoči – U alergie na roztoče jsou hlavními alergeny Der P 1 a Der p 2. Senzibilizace k oběma najednou je rizikovým faktorem pro astma. Také senzibilizace k Der p 23 zvyšuje riziko astmatu. Alergen Lep d 2 je alergenem skladištních roztočů. Pacienti výrazně exponovaní těmto roztočům s alergií na Lep d 2 mohou mít až anafylaktické reakce po požití potravin, které jsou těmito roztoči kontaminovány – pro tuto situaci se vžil pojem „pancake anaphylaxis“. Tito pacienti trpí často také intolerancí nesteroidních antirevmatik a mívají i výrazné léze sliznice v dutině ústní. Nejlepší výsledky AIT vykazují pacienti senzibilizovaní pouze na Der P 1 a Der p 2.
• Včely – Při alergii na jed včely patří k hlavním alergenům Api m 1, 2, 3, 4, 5 a 10. Při senzibilizaci na Api m 4 je vyšší riziko závažných reakcí při pobodání, při senzibilizaci na Api m 10 bude AIT pravděpodobně méně účinná.
• Arašídy – U alergií na arašídy jsou mírnější reakce typu orálního alergického syndromu spjaty se senzibilizací na Ara h 5 a 8. Senzibilizace na Ara h 2 je spjata s vyšším rizikem závažných reakcí. AIT je doporučována při senzibilizaci na Ara h 1, 5 a 6.
Nové metody molekulární diagnostiky a terapie dobývají v diagnostice a léčbě alergií stále větší pozici. Jejich implementace do rutinní praxe však bude vyžadovat ještě další poznatky. V současnosti víme s jistotou, že pro úspěšnou AIT jsou nejvhodnější pacienti se senzibilizací na 1–2 hlavní alergeny.
V roce 2003 viceprezident genetické divize GSK Dr. Allen Roses konstatoval, že většina léků (90 %) účinkuje pouze u 30–50 % lidí. Od té doby však uplynulo mnoho let a ve všech oblastech medicíny včetně alergologie se snažíme dospět k účinnější léčbě díky individuálnímu personalizovanému přístupu u diagnostiky i terapie – a v alergologii je to právě CRD a na ní založená léčba.
Zdroj: Barber D. et al. Molecular allergology and its impact in specific allergy diagnosis and therapy. Allergy. First published 31. 5. 2021. DOI: 10.1111/all.14969. Dostupné na https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/all.14969.
Foto: Pexels.com
