Remise – nikoli pouze kontrola symptomů – představuje v současnosti léčebný cíl podložený důkazy a doporučený v odborných doporučeních pro astma a zánětlivá onemocnění typu 2. Klinické remise lze dosáhnout přibližně u 22–40 % pacientů s těžkým astmatem léčených biologickou terapií, v závislosti na konkrétním přípravku a definovaným kritériím. Klíčovými pilíři strategie zaměřené na dosažení remise jsou přesná fenotypizace, léčba řízená biomarkery, časné využití alergenové imunoterapie a systematický management tzv. „léčitelných znaků“ (treatable traits). Tento koncept se navíc postupně rozšiřuje i na další onemocnění vycházejících z patofyziologie zánětu typu 2, jako jsou chronická rinosinusitida s nosními polypy, atopická dermatitida, alergická rinitida, potravinové alergie a eozinofilní ezofagitida.
Proč už kontrola symptomů nestačí
Po mnoho desetiletí byla léčba astmatu založena na postupném navyšování inhalační terapie (ICS/LABA), dokud nedošlo k potlačení symptomů. Přestože byl tento přístup obecně účinný, u významné části pacientů přetrvával zánět, docházelo k progresivní remodelaci dýchacích cest a k nežádoucím účinkům spojeným s dlouhodobým podáváním kortikosteroidů. Zásadním poznatkem vyplývajícím z recentních studií je, že symptomy a zánět spolu často nekorespondují. Pacienti, kteří se klinicky jeví jako v remisi, mohou mít přetrvávající eozinofilní zánět dýchacích cest a být tak vystaveni riziku relapsu, zatímco jiní pacienti s výraznou eozinofilií mohou udávat minimální každodenní obtíže. Samotné hodnocení symptomů proto není spolehlivým ukazatelem aktivity onemocnění ani dostatečným vodítkem pro protizánětlivou léčbu.
Na základě léčebného přístupu „treat-to-target“, který je založen na cílené léčbě a měřitelné terapeutické odpovědi dosažené v definovaném časovém úseku a který zásadně změnil výsledky léčby například u revmatoidní artritidy nebo idiopatických střevních zánětů, se nyní alergologie a respirační medicína nacházejí na prahu obdobného posunu. Cílem již není pouze kontrola symptomů, ale modifikace průběhu onemocnění a dosažení dlouhodobé remise.
Definice a dosažení remise: kritéria remise
Klinická remise je definována jako stav, kdy po dobu alespoň 12 měsíců přetrvává absence nebo minimální přítomnost symptomů (hodnocená pomocí validovaných nástrojů, jako jsou ACQ, ACT), nedochází k exacerbacím, pacient nepotřebuje systémové kortikosteroidy a má stabilní nebo optimalizovanou funkci plic. Kompletní remise navíc vyžaduje objektivní normalizaci biomarkerů zánětu typu 2, zejména počtu eozinofilů v krvi a hodnot FeNO (frakční vydechovaný oxid dusnatý), a negativní výsledek bronchoprovokačního testu. Tyto definice lze aplikovat jak na remisi dosaženou při léčbě, tak bez léčby, přičemž druhá varianta představuje náročnější cíl dosažitelný u menšího počtu pacientů. U pacientů s nevratným strukturálním poškozením plic může být realistickým mezicílem parciální klinická remise.
Míra remise při léčbě biologiky
Data z klinických studií i reálné klinické praxe potvrzují, že remise je dosažitelná. Při použití tříkomponentových definic (absence symptomů, absence exacerbací a žádné užívání systémových kortikosteroidů) se míra klinické remise po alespoň 12 měsících biologické léčby pohybuje přibližně kolem 22 % u omalizumabu, 24–30 % u mepolizumabu, 36–40 % u benralizumabu, 29–34 % u tezepelumabu a kolem 24 % u dupilumabu. Souhrnné analýzy udávají průměrnou míru remise kolem 38 % při jednodušších definicích a přibližně 30 % při zahrnutí funkce plic. Důležité je, že určité procento pacientů dosahuje remise i při optimálně vedené standardní léčbě, což zdůrazňuje význam adherence a komplexního přístupu k managementu onemocnění.
Cesta k remisi: fenotyp, léčba, prevence
Klíčovým faktorem v dosažení remise je přesná fenotypizace a určení endotypu onemocnění. Opakované měření biomarkerů, jako jsou eozinofily v krvi a FeNO, umožňuje správný výběr biologické léčby, identifikaci konkrétních léčitelných znaků a stratifikaci pacientů do kategorií T2-high a T2-low, podle převažujícího fenotypu typu 2. Současně je nezbytné aktivně vyhledávat a léčit komorbidity a extrapulmonální faktory, jako jsou obezita, rinosinusitida, obstrukční spánková apnoe nebo úzkost, protože jejich přehlížení vede ke zvýšené potřebě kortikosteroidů a ke snížené účinnosti léčby.
Dalším základním pilířem je cílená biologická léčba, která by měla být individualizována podle zánětlivého profilu pacienta. Dostupná biologika, jako jsou omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab a tezepelumab, umožňují přesně zasáhnout klíčové patofyziologické mechanismy. Stále více důkazů ukazuje, že časnější nasazení těchto léčiv, ještě před vznikem závažného strukturálního poškození, zvyšuje pravděpodobnost dosažení remise a může vést i k modifikaci průběhu onemocnění.
Neméně významným nástrojem pro dosažení remise je alergenová imunoterapie, která představuje jedinou dostupnou léčbu s prokázaným potenciálem modifikovat samotné onemocnění a působit preventivně na jeho vznik. Sublingvální imunoterapie s roztoči domácího prachu snižuje riziko rozvoje astmatu u pacientů s alergickou rinitidou a dlouhodobá data z reálné praxe potvrzují její trvalý klinický přínos. Nové studie navíc naznačují možnou synergii mezi alergenovou imunoterapií a biologickou léčbou, například s tezepelumabem, což otevírá prostor pro kombinovaný imunologický i symptomatický efekt.
Pohled napříč onemocněními
V rámci remise je zohledňován i současný výskyt dalších zánětlivých neinfekčních onemocnění typu 2. Pro chronickou rinosinusitidu s nosními polypy již existují konsenzuální kritéria remise, zatímco pro další onemocnění, jako jsou alergická rinitida, atopická dermatitida, potravinové alergie a eozinofilní ezofagitida, se tato kritéria teprve vyvíjejí. Dostupnost biologických léčiv zaměřených na společné patofyziologické dráhy typu 2, zejména dupilumabu a tezepelumabu, vytváří reálnou možnost současného navození remise napříč více orgánovými systémy u pacientů s vícečetnými onemocněními.
Neuspokojené potřeby
Navzdory tomuto pokroku zůstává řada nevyřešených otázek. Stále chybí globálně jednotná definice klinické remise u astmatu a probíhá diskuse o významu funkčních parametrů plic a přesných hranic skórovacích systémů. Další výzkum je potřeba v oblasti identifikace biomarkerů predikujících výjimečně dobrou odpověď na léčbu, bezpečných strategií postupného vysazování biologik u pacientů v dlouhodobé remisi a posouzení efektu časné léčby na modifikaci onemocnění. Napříč všemi onemocněními typu 2 rovněž chybí konsenzuální definice nízké aktivity onemocnění jako alternativního terapeutického cíle v případech, kdy není možné dosáhnout plné remise.
Remise představuje dosažitelný a důkazy podložený cíl v léčbě astmatu a dalších zánětlivých onemocnění typu 2. Její dosažení vyžaduje přístup založený na fenotypizaci řízené biomarkery, časné cílené protizánětlivé léčbě, systematickém managementu komorbidit a realistické komunikaci s pacientem. Posun paradigmatu již probíhá a klíčovou výzvou současnosti je jeho praktická implementace do každodenní klinické praxe.
Zdroje: Lommatzsch M., et al. Roads to remission: evolving treatment concepts in type 2 inflammatory diseases. EClinicalMedicine, 2025, 80; Jesenak M., et al. Promoting prevention and targeting remission of asthma: a EUFOREA consensus statement on raising the bar in asthma care. Chest, 2025, 167.4: 956-974.
Zdroj Obrázku: ChatGPT
